引言：基于風險的管理是近年管理界的主流趨勢，風險也是ISO13485認證標準及認證活動管控的最重要事項之一，也是醫(yī)療器械安全有效性管理的核心之一。
風險管理是用于風險分析、評價、控制和監(jiān)視工作的管理方針、程序及其實踐的系統(tǒng)運用，貫穿于醫(yī)療器械從設計開發(fā)過程的初始概念至最終停用和處置的全生命周期，在保障醫(yī)療器械產(chǎn)品臨床使用安全性和有效性上得到了全面的應用。醫(yī)療器械作為應用于人體的醫(yī)療用品，應保證臨床產(chǎn)品應用對患者受益大于風險，在為患者帶來臨床受益的同時，最大程度控制器械在應用中可能帶來的風險。醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)、標準等構成的醫(yī)療器械性能評價體系對醫(yī)療器械性能評價進行了較為完善的規(guī)定和要求。本文對風險管理在醫(yī)療器械性能評價的應用從法規(guī)要求、質量管理體系、產(chǎn)品性能評價體系構建等方面進行淺析，希望能為醫(yī)療器械監(jiān)管科學研究和風險精準控制的醫(yī)療器械性能評價體系構建提供參考。
一、風險管理應貫穿醫(yī)療器械全生命周期
風險管理理念與質量管理體系的融合形成了保障醫(yī)療器械產(chǎn)品安全性和有效性的科學手段，風險因素識別分析、風險控制、風險評價在產(chǎn)品實現(xiàn)的策劃、設計開發(fā)、生產(chǎn)交付和上市后信息收集中進行了應用，上市后信息在風險因素識別中的作用也得到了越來越多的重視，實現(xiàn)了醫(yī)療器械全生命周期風險可控的識別、控制和風險可接受性評估。
在醫(yī)療器械全生命周期中，設計開發(fā)策劃、輸入、輸出，以及驗證、確認、轉換過程均需要產(chǎn)品性能評價方法的支持，風險管理中對風險的識別質量決定了產(chǎn)品性能評價方法構建的科學性和適合性，因此在風險管理計劃時應在醫(yī)療器械風險分析過程中對風險充分識別。法規(guī)、標準、同類產(chǎn)品信息（原材料、生產(chǎn)工藝、結構設計等開發(fā)產(chǎn)品類似設計在人體應用歷史）等在長期醫(yī)療器械管理中積累的認識對產(chǎn)品實現(xiàn)具有重要的幫助作用，其中影響到產(chǎn)品關鍵性能的共性要求，基于對滿足產(chǎn)品臨床應用需要被列入強制性標準，設計和開發(fā)輸入應能夠充分的、全面的對產(chǎn)品相關要求和臨床風險因素進行識別。
行業(yè)標準YY/T 0316-2016《醫(yī)療器械風險管理對醫(yī)療器械的應用》中對風險的分析，要求制造商應識別可能影響醫(yī)療器械安全的定性和定量特征并形成文件，并對已識別的危險情況都應利用可獲得的資料或數(shù)據(jù)估計與其相關的風險。標準還對用于風險估計的常用資料做了介紹，分別為已發(fā)布的標準、科學技術資料、已在使用中的類似醫(yī)療器械的現(xiàn)場資料（包括已公布的事故報告）、由典型使用者進行的可用性實驗、臨床證據(jù)、適當?shù)恼{研結果、專家意見、外部質量評定情況。將識別的風險隱私通過風險評價、風險控制、剩余風險評價、風險/受益分析，經(jīng)風險控制的完整性評價和綜合剩余風險的可接受性評價，在所有的風險控制措施已經(jīng)實施并驗證后，利用風險管理計劃中的準則決定醫(yī)療器械造成的綜合剩余風險是否可接受，形成風險管理報告。
設計和開發(fā)作為產(chǎn)品實現(xiàn)的重要過程，《醫(yī)療器械注冊管理辦法》中規(guī)定醫(yī)療器械注冊申請人應當建立與產(chǎn)品研制、生產(chǎn)有關的質量管理體系，并保持有效運行。在對醫(yī)療器械產(chǎn)品性能評價時，設計和開發(fā)輸入質量越來越受到重視，其涉及到產(chǎn)品的工作原理、結構組成、制造材料、性能指標、作用方式以及適用范圍設定的科學性和支持依據(jù)的充分性。將與有充分臨床應用歷史數(shù)據(jù)支撐的同類或前代產(chǎn)品相同的作用方式、材料、結構等特征，通過對同類產(chǎn)品信息（性能指標和臨床應用數(shù)據(jù)）的輸入，從而更為客觀、準確地評價產(chǎn)品臨床應用風險，避免將過多已經(jīng)有同類產(chǎn)品數(shù)據(jù)支持的風險因素作為敞口風險，依賴具有局限性的產(chǎn)品性能研究、臨床評價過程來論證產(chǎn)品臨床應有的安全性和有效性，造成研究工作的重復低效開展。牛頓富有哲理的名言“如果說我看得比別人更遠些，那是因為我站在巨人的肩膀上”，在醫(yī)療器械產(chǎn)品風險管理上也適用，在進行醫(yī)療器械產(chǎn)品性能評價時，要注重對同類/前代產(chǎn)品進行充分的輸入，將同類/前代產(chǎn)品作為設計依據(jù)的要素通過同類產(chǎn)品數(shù)據(jù)論證產(chǎn)品臨床應用的安全性和有效性，有針對性地準確控制產(chǎn)品風險。醫(yī)療器械產(chǎn)品性能評價過程中設計和開發(fā)輸入的充分性，同樣對產(chǎn)品創(chuàng)新部分風險的識別也具有重要作用，深入掌握和理解同類/前代產(chǎn)品中研究成果，才能更好掌握材料、結構設計、生產(chǎn)工藝等產(chǎn)品實現(xiàn)要素與產(chǎn)品臨床使用安全性有效性的關系。
對于上市后醫(yī)療器械臨床應用風險管理，行業(yè)標準YY/T 0316-2016《醫(yī)療器械風險管理對醫(yī)療器械的應用》要求建立、形成文件并保持一個系統(tǒng)，以便收集和評審醫(yī)療器械相關信息，并注意對類似醫(yī)療器械公開信息的收集和評審，將收集的數(shù)據(jù)用于對風險管理活動的評價。設計和開發(fā)過程的驗證、確認等研究，具有抽樣的特征，易受到主觀因素、操作規(guī)范性的影響，與此相比，上市后臨床應用數(shù)據(jù)具有數(shù)據(jù)量大、能準確反應臨床應用實際，可以作為對醫(yī)療器械產(chǎn)品的全生命周期風險管理的有益補充。同時收集的產(chǎn)品臨床應用反饋可用于產(chǎn)品再次改進設計的設計依據(jù)和臨床應用新需求的設計輸入，不斷實現(xiàn)產(chǎn)品設計的迭代升級。真實世界數(shù)據(jù)可避免傳統(tǒng)隨機對照臨床試驗樣本規(guī)模受限、臨床方案排除的某些風險因素可能給器械臨床應用帶來的風險，以及在解決臨床使用可及性方面被相關研究機構研究和應用，其在醫(yī)療器械產(chǎn)品風險管理中的作用日益受到重視。
二、構建科學高效風險管理的醫(yī)療器械產(chǎn)品性能評價體系
醫(yī)療器械產(chǎn)品的設計和開發(fā)過程中，隨著新材料、新技術的不斷引入應用和新的臨床需求提出，新開發(fā)的產(chǎn)品會具有與前代/同類已上市產(chǎn)品不同的特征，對其風險識別、控制和評價需要在現(xiàn)有標準、質控指標的基礎上，構建能夠適應科學高效風險管理的產(chǎn)品性能評價體系。
在性能評價體系構建中，風洞實驗將飛行器或物體周圍空氣實際流動狀態(tài)，以在等效性模型加載各項條件的形式，在人工產(chǎn)生和控制氣流的實驗環(huán)境下仿真模擬，實現(xiàn)了對氣動、結構、材料、工藝、熱力學等多個學科領域技術進行系統(tǒng)集成，可量度氣流對實體的作用效果和觀察物理現(xiàn)象的空氣動力實驗工具，隨著工業(yè)空氣動力學的發(fā)展，其在交通運輸、房屋建筑、風能利用等領域廣泛應用，并對其它性能評價體系構建提供了較好的參考價值[1]。
新原理、新材料、新結構設計、新工藝等不斷在醫(yī)療器械創(chuàng)新中研究和應用，臨床使用方法、作用方式也在不斷改進，在醫(yī)療器械產(chǎn)品性能評價體系構建中可參照風洞理論體系，結合識別的新引入風險，構建能夠反映臨床應用實際、考量多因素交互作用、可穩(wěn)定準確輸出評價結果的性能評價體系和評價模型。評價體系和模型的構建可充分利用已有數(shù)據(jù)，將已有研究數(shù)據(jù)在驗證后形成性能指標體系。同時，評價體系的構建將對數(shù)據(jù)的有效積累和輸出結果的評價分析提供平臺支持。
評價體系和評價模型輸出結果與臨床應用反饋進行比對，通過對評價體系中加載條件和參數(shù)設定的改進和完善，使評價體系對臨床應用的預測能力逐步提升。產(chǎn)品的性能指標是臨床使用性能的決定因素之一，對其的研究和數(shù)據(jù)積累將有利于對產(chǎn)品設計的原理和要求的認識，提升產(chǎn)品設計的針對性、合理性和科學性。
三、歐美國家醫(yī)療器械評價中對風險管理應用的借鑒
面對醫(yī)療器械新材料、新技術創(chuàng)新應用的蓬勃發(fā)展和更好保障醫(yī)療器械安全性和有效性，滿足臨床可及性的要求，歐美等國家的監(jiān)管模式也不斷進行改進和探索，其中對風險的有效控制是行業(yè)監(jiān)管和產(chǎn)品性能評價過程中重要考量點。
美國FDA在2016年更新了《醫(yī)療器械上市前批準（PMA）和分類界定中風險受益評估考量因素指導原則》，該指導原則將醫(yī)療器械產(chǎn)品在臨床應用中的風險受益對比、支持證據(jù)強度、同類產(chǎn)品風險受益情況等方面內容用于對醫(yī)療器械性能評價，并可將上市后數(shù)據(jù)應用于受益風險判定，制定了提高評價科學性的受益風險評估工作清單，導則體現(xiàn)了風險管理在醫(yī)療器械性能評價的重要作用[2-4]。在性能評價體系構建用于風險受益評價方面，該導則指出基于臨床試驗可能的局限性，在對器械最差情形型號產(chǎn)品和長期使用性能等方面更傾向于通過性能評價體系中功能試驗來進行產(chǎn)品臨床受益風險評估，體現(xiàn)了針對性識別風險的重要性，精準的風險識別更有助于通過有效的研究實現(xiàn)科學高效的風險管理。美國FDA還將受益風險評估應用于臨床試驗開展、尚無有效治療手段相關醫(yī)療器械評價、產(chǎn)品安全性提升“STeP”等方面[5-6]。
歐盟2017年發(fā)布的醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)（REGULATION (EU) 2017/745）要求風險管理體系應能在器械的臨床評估過程應用并與其保持一致，將醫(yī)療器械臨床使用風險管理增加到臨床研究、臨床評估和上市后臨床跟蹤中，風險管理和臨床評價過程應相互依存，并定期更新。新法規(guī)要求醫(yī)療器械生產(chǎn)商收集上市后臨床數(shù)據(jù)定期更新臨床評估報告來管理產(chǎn)品臨床應用風險，讓風險管理在臨床評價中的應用貫穿于醫(yī)療器械全生命周期。歐盟醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)更加重視醫(yī)療器械產(chǎn)品風險管理，對在醫(yī)療器械全生命周期應用風險管理的要求進一步加強。
目前國家藥監(jiān)局圍繞審評審批制度改革，開展監(jiān)管科學研究，通過新標準、新工具和新方法等系列創(chuàng)新，提高審評審批質量和效率，營造利于創(chuàng)新驅動發(fā)展的良好監(jiān)管生態(tài)環(huán)境。風險管理應與質量管理體系、產(chǎn)品性能評價體系構建有機結合，應用于醫(yī)療器械性能評價過程，通過風險管理的應用，建立更為精準的風險控制方法和模式，在減少低效重復性研究評價工作、縮減產(chǎn)品性能評價時間的同時，更為高效、準確的實現(xiàn)對風險的識別、控制和剩余風險的可接受性評價。通過醫(yī)療器械產(chǎn)品風險精準控制的性能評價體系建設，提升科研成果轉化效率、推動醫(yī)療器械行業(yè)的高質量發(fā)展和醫(yī)療器械產(chǎn)品供給側改革，更好服務于公眾的醫(yī)療和健康需求。
近幾年，我們看到的多數(shù)處罰公告，都可歸結為企業(yè)ISO13485認證體系執(zhí)行缺陷，更進一步，我們可以認為是有關醫(yī)療器械風險管理的缺失。